A rendszerváltoztatás sem változtatott rajta sokat. Legfeljebb annyit, hogy egyre gyakoribb a kérdés, meddig tartja még magát. És miként tűri az orvostársadalom ezt a morálisan, emberileg méltatlan gyakorlatot? Vannak-e elmozdulási pontok, van-e kiút? Erről próbáltam tájékozódni. 

Ha van egy kis szerencséjük - és miért ne lenne -, Lővi Judit, Horányi Dániel és Lazáry Áron már tisztázott viszonyrendszerben kezdhetik pályájukat. Mindhárman elsőévesek a Budapesti Semmelweis Orvostudományi Egyetemen. Áron édesapja orvos, Judit és Dániel pedig gyermekkoruktól erre a hivatásra készültek. Dániel például olyan makacsul, hogy hétszer felvételizett, igaz, közben a Műszaki Egyetemen is tanult. Ahogyan rájuk nézek, fel sem merül bennem, hogy ennek a hivatásnak ma nincs méltósága Magyarországon. Pedig - mint említik - a hétköznapi életben meg a szakmai gyakorlatok során láttak már egyet s mást: lepusztult rendelőintézeteket, periferikusnak tekintett kórházi részleget, egykedvű személyzetet. Láttak jól felszerelt, nyugati nívójú intézményt is. Szóval azért van itt jövő, mondják, s nevetnek. 

Álmodozások kora

Milyen érték fontos számukra, ha személyes jövőjükre gondolnak? - kérdezem tőlük. Az önbecsülés, persze ehhez fontosak a civilizált munkafeltételek - mondta Judit. - A gyógyítás jó érzése, a kutatási lehetőségek, a megszerzett tudás értékelése - így Dániel. Hogy az utóbbiakban nagyon "lenn" vagyunk, ebben mindhárman egyetértenek. És abban is, hogy az útkeresés, a tervezgetés mellett idejében gondolni kell az anyagiakra is. Dániel már családapa, Áron a tanulás mellett pluszmunkát vállal. Naponta változik, hogy milyen szakterület vonzza őket, ez függ attól is, hogy mit hallanak, hol milyenek az anyagi lehetőségek. Utálatos dolog, hogy erre is kell gondolni, de muszáj - szabadkoznak. 

Dániel el tudja képzelni, hogy külföldön dolgozik majd, társai is nyitottak erre a lehetőségre. Ami a lelkieket illeti, a legfontosabbnak az aktív, másokon segítő szeretetet tartják, illetve a betegek és a társadalom irántuk való megbecsülését. Ugyanakkor végigfut a hátukon a hideg, ha arra gondolnak, hogy több mint tízesztendei tanulás után nem lesz több a fizetésük, mint amennyi most a tanulmányi és fenntartási költségük. Az egyik kórházban megfigyelték, milyen módon történik a hálapénz átadása. 

Beültünk a betegek közé, és nézelődtünk türelmesen. Elég furcsa helyzeteket láttunk. Kicsit kiábrándító volt - állítják. Arra a kérdésemre, hogy ha dönteniük kellene a magánpraxis és a közgyógyellátási terület között, bizonytalan a válaszuk. A tisztességes fizetés az utóbbi felé billenti a mérleget, jegyzik meg, hiszen azzal tisztában vannak, hogy az önállóság megteremtéséhez is tőke kellene. A honnan, miből pedig nem csak számukra nagy kérdés. 

A budai kórház osztályvezető orvosa arra kér, ne nevesítsem, bár nincs mit titkolnia. Nem ő az egyetlen, aki alapítványt hozott létre azért, hogy így támogassa a kórházi ellátást és a vele összefüggő tevékenységeket. Meséli, hogy olykor órákig várnak rá a betegek a műtétet megelőző estén, és szorongva elmondják, nincs pénzük, nem tudnak fizetni. Nehezen viseli az ilyen helyzeteket. Egyébként annak, hogy ki tudta vonni magát és közvetlen környezetét a paraszolvencia köreiből, a szemléleten túl az az oka, hogy számos világszabadalma van, és a nemzetközileg finanszírozott kutatási programokba bevonja kollégáit is. Így teremtődik meg az a többlet, amelynek köszönhetően elkerülhetik a paraszolvencia kínos csapdáit. A hazai viszonyokat jól ismerő orvos kiváló gyakorlati és szervezési készséggel rendelkezik. Pontosan tudja, mivel jár majd egészségügyi rendszerünk részleges piacosítása, amitől egyesek szerint az is remélhető, hogy visszaszorítja a hálapénz mozgását. Megemlítem, hogy a Tárki egyik felmérése szerint a közgyógyellátás különböző területein dolgozó orvosok havi nettó 200-300 ezer forintnyi fizetést tartanának elfogadhatónak ahhoz, hogy a hálapénz ne legyen téma többé. Meglepő dolgot mond: az összefüggéseket ismerve ez egyáltalán nem járható út. 

- Miért? Hiszen ez lenne a legtisztább megoldás! 
- Lehetetlennek érzem, hogy az ehhez szükséges többmilliárdos bérkiáramláshoz a kormányzat hozzájáruljon. Napirenden lévő kérdés viszont a szakorvosok önálló vállalkozóvá történő átminősítése. Tudomásom szerint még az ősz folyamán elkészül az a törvénytervezet, amely ennek a szabad szellemi foglalkozási formának megadja a jogi kereteit. Így az orvos kilép a közalkalmazotti státusból, és vállalkozóként szerződik a kórházzal, illetve lehetősége nyílik szakorvosként magánrendelőt nyitni az egészségügyi pénztár anyagi támogatásával. Magam inkább ezt tartom fejlődésnek, ez idomul az általános nyugat-európai mintához. 

- Tömeges méretekben gondolja? Hiszen nem mindenki alkalmas arra, hogy a gyógyítótevékenységet és az üzleti gondolkodást összekapcsolja. Nem beszélve arról, hogy ellentmond az elmúlt évtizedek szakmai gyakorlatának, kultúrájának. 

- Nyilván lesznek a folyamatnak vesztesei. Ezt nem tudom cáfolni. Ugyanakkor nekünk, orvosoknak is hozzá kell szoknunk a gondolathoz, hogy az egészségügyben is meg kell teremteni a munkaerőpiacot. A jelenlegi rendszer ugyanis annyira zárt és lefojtott, hogy alig ad nagyobb méretekben lehetőséget a kreativitásra, a megszokottól való eltérésre. 

Nem kétséges, hogy az orvostársadalmon belül ezzel a változással újfajta kiszolgáltatottság is megjelenik majd. Háttérbe szorulhat az a réteg, amelyik nem képes igazodni az üzleti szemlélethez, a másfajta harchoz. És itt ismét a paraszolvenciába botlunk. Jelenleg ugyanis az adott szervezeten belül az orvosnak egy bizonyos pozíciót kell megszereznie, mert ahhoz kötődik a hálapénz mértéke. Tehát a jelenlegi rendszerben éppúgy létezik az erős és a gyengébb harca, mint amit a jövőre nézve felvázoltunk, csak más rendszerben, más érdekek mentén. 

Nyertesek és vesztesek

A közgondolkodás szerint minél komolyabb betegségről, beavatkozásról van szó, annál nagyobb az elvárt, illetve megszokott juttatás. Tévedés - mondták lakonikusan az orvosok, akiknek ezt megemlítettem. Nemcsak cáfoltak, hanem rögtön visszakérdeztek: miért lenne több pénze annak, aki súlyos beteg? Amúgy pedig az alaphelyzeten kívül éppen az az egyik abszurditás, hogy az adok-kapok esetleges, nem kötődik meghatározott teljesítményhez. És mi a helyzet a csillagászati összegekkel? A betegek és a kollégák előtt nyílt titok, kinek mennyi az árfolyama? Bármily furcsán hangzik - jegyzik meg -, egy idő óta mintha kevésbé lenne téma mindez, tekintve, hogy ez a juttatási forma ma már számos szakmai és közéleti vita, eszmefuttatás tárgya. Valaki azt is megfogalmazza, a kollégák mintha attól félnének, előbb-utóbb kirakatpert indítanak ezzel kapcsolatban. Tehát úgy tűnhet, a negyvenéves, jól bejáratott rendszer akadozik. 

Dr. Balázs Péter huszonhárom évig dolgozott sebészorvosként, jól ismeri az állapotokat. Jelenleg a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Egészségtudományi Karához tartozó Orvosi Népegészségtani Intézet igazgatója. Számos szakmai publikációja és kötete jelent meg. A hálapénzbizottság alapító tagja. Egyike azoknak az orvosoknak, akik higgadtan, tárgyszerűen képesek beszélni a kényesnek tekintett témáról. Egyrészt azért, mert orvosként ki tudott szakadni a körforgásból, meg azért is, mert tíz éve foglalkozik e jelenség hazai gyakorlatának elemzésével. 

- Emlékszik-e rá, milyen érzéssel vette át az első borítékot? 

- Hát persze. De ne úgy képzelje, hogy az ember egyszer csak belecsöppen egy helyzetbe, ahol mindenki azon vívódik, elfogadjon-e pénzt vagy sem. Nagyon hosszú alkalmazkodási folyamatról van szó. A fiatal orvos bekerül egy szokásrendbe, ahol a többiek már ismerik a hálapénzes technikákat, ahol mindennek megvan a maga koreográfiája. 

- Elmondják, hogy minek mennyi az ára, kinek mi az árfolyama, mi illik és mi nem? 

- Ősi szakmai szabály például, hogy kollégának nem adunk, és tőle nem fogadunk el pénzt. És ezt nem szokták áthágni. 

- Nem szokták, vagy nem ajánlatos? 

- Pillanatok alatt híre menne a szakmában, és komoly presztízsveszteséget jelentene. Ahogyan a hálapénzrendszernek megvannak a szigorú belső normái, ez a szokás is igen erős. Oldalakat tölthetnénk meg a szabályokkal, a belső alkalmazkodási rend, az adott terület "hálapénzetikájával". De talán jobb, ha ezúttal nem mélyedünk el benne, csak a leglényegesebb pontokra szorítkozunk. 

Gyógyfeudalizmusnak nevezi a kérdéskörrel foglalkozó szakirodalom a szituációt, amelyben a hierarchia csúcsán lévők utasítanak, szigorúan behatárolják a beosztott mozgáskörét, netán addig a szintig, hogy egy orvosságot is csak a főnök engedélyével lehet felírni. És ebbe a merev, zárt világba bekerül egy magángazdasági rendszer, mintha egyértelmű jogok, lehetőségek, viszonyok uralkodnának. 

Dr. Balázs Péter: - Szerettem a szakmámat, és nem voltam sikertelen. A napi munkám során mégis egyre rosszabbul éreztem magamat. Mert egy rendkívül nyomasztó légkörben próbáltak úgy tenni, mintha piaci viszonyok között dolgoznánk. És mindezt a legszigorúbb közalkalmazotti hierarchia keretei között tették, teszik. 

- Mit ért ezen? 

- Esetleg csak annyit, hogy valakinek harcolnia kell azért, hogy a képessége, felkészültsége szerinti műtéteket végezhesse. 

- Ez is összefügghet a hálapénzrendszerrel? 

- Nem függhet, hanem gyakorta összefügg. 

Szolgáltatunk, szolváltatunk

- Tarthatatlan - mondja Balázs doktor -, ami a közfinanszírozási rendszeren belül zajlik gyakorta. Itt egyszer a beteg már kifizette a "számlát", és vannak olyan ellátási formák, amelyeknek költségeit a tb száz százalékig megtéríti. Ilyen a szülészeti ellátás is, a paraszolvencia területén mégis ez az egyik legközismertebb. Ebben azért van valami felháborító. Ami a konkrét kérdését illeti, nincs olyan információm, hogy hálapénzt előre "kértek" volna, vagy annak léte, illetve elmaradása alapvetően befolyásolná a szükséges orvosi ellátást. Nem vitás ugyanakkor, hogy léteznek olyan fortélyok, amelyekkel az orvos és a páciens egyaránt él. 

- Azaz megértik egymást? 

- Így is lehet mondani - hangzik a szűkszavú válasz. 

Néhány hálapénzes kategória: az úgynevezett komfortszolgáltatások: különszoba, főorvosi ágy. Ezeket a kórház kasszájába befizetett összeggel egyenes úton is igénybe lehet venni. Többletpénzt szoktak adni a műtéti terminus előrehozásáért, a várakozólistán való kedvezőbb besorolásért. Ezek a szalonképesebb esetek. De még itt is felmerül a gyanú, hogy a magánzsebek miatt más, anyagilag és egészségileg rászorultabb betegek érdekei sérülhetnek. Tehát az "önkéntes adománynak" társadalmi szempontból erős kontraszelekciós hatása van. 

Tévhit az általánosítás, hogy a hálapénz kalkulálható többletjövedelem, fizetéskiegészítés. Csupán egyes személyek számára az. Egy számítás szerint ma az orvostársadalomnak csupán öt százaléka profitál belőle, viszont ez az öt százalék olyan pozíciókat, szálakat tart a kezében, amelyekkel egzisztenciális és szakmai nyomás alatt tartja a többséget. Lehet e véleménynek ellentmondani, felszisszenni, másként látni, a tapasztalati tények viszont a következők: 

"A paraszolvenciából származó jövedelem léte vagy nem léte, eseti öszszege és gyakorisága függ az orvos szakterületétől, a munkaszervezetben elfoglalt helyzetétől, tárgyi környezetétől." (A hálapénzbizottság elemzéséből.) 

Noha e rendszerből csak kevesen húznak közvetlen hasznot, de ahhoz, hogy megtehessék, a többieknek is együtt kell működniük, hiszen a gyógyítás csapatmunka. Így a szakmai hierarchia amúgy is merev rendszerére több, a beosztott orvosok kiszolgáltatottságát növelő tényező rakódik. 

- Hogyan lehet ezzel a helyzettel tartósan együtt élni? És hivatástudatról beszélni? 

Kérdéseim ismét Balázs doktornak szólnak. Kissé fanyarul válaszolja: a technikák olyan gördülékenyek, hogy ma már erkölcsi vagy filozófiai megfontolások fel sem merülnek. 

- Elkülöníthető-e a gesztusértékű, utólagos honorálás azoktól az esetektől, amikor kifejezetten megvesztegetés történik? 

- Igen. Létezik ilyen határvonal. 

A jelentésben, amelyet a hálapénzbizottság a kormány egészségügyi és szociális bizottsága számára készített, ezeket a területeket pontosan megnevezik. Ilyen lehet a szakértői tevékenységben a munkaköri alkalmasság elbírálása, az orvosi látlelet kiadása. Társadalombiztosítási ellátások igénylésekor a keresőképesség vagy a megváltozott képesség, illetve a rokkantság fokának megítélése. Ami a gyógyító-, megelőzőtevékenységet illeti, ott a szakzsargon egyszerűen "szolváltatásnak" nevezi azon lehetőségek körét, ahol a már legálisan megfizetett szolgáltatásért még egyszer fizetnek, illetve fizettetnek. 

Milyen összegek mozoghatnak ebben a szürkegazdasághoz tartozó sávban? A szakirodalom és az idevágó kutatások becslései szerint évente 30-40 milliárd forint cserél így gazdát. Mi lesz a szégyenletes bérekkel? Ki lehet törni ebből a csapdából? Ön milyen utat választana? - faggatom tovább dr. Balázs Pétert. 

Úgy látja, hogy az áttöréshez egyértelmű politikai és szakmai állásfoglalás kell, hiszen a foltozgatás, az alkalmi korrekciók eddig sehova sem vezettek. Bátorság kell ahhoz is, hogy a kutatások által feltárt tényekkel szembenézzen az orvostársadalom. Az orvosi munka társadalmi értéke alapján meg kellene állapítani egy elfogadható jövedelmi szintet azok számára, akiknek csak a közfinanszírozásból van jövedelmük. Két választási lehetőséget kellene felajánlani a fiatal diplomásoknak. A közgyógyellátási területet, amely szerényebb, de kiszámítható jövedelmet biztosít, és annak, aki anyagilag többre, másra vágyik, az önállósodást, bár ha a társadalombiztosítással szerződik, itt is a közfinanszírozással fog találkozni. Aki pedig nem tud megbékélni azzal, hogy ebben az országban még jó ideig nem lesz olyan gazdag magánpacientúra, hogy milliókat keressen havonta, nyilván külföldön talál majd munkalehetőséget. 

Számos ellensége lehet, hiszen nem sokan vállalják ilyen nyíltan a nézeteiket, jegyzem meg. Tévedek, feleli. Nem is hinném, hány kollégája szenved attól a nyomástól, amely ennek a rendszernek a velejárója. 

Jelentés az orvosi hálapénzről címmel hat szerző - dr. Balázs Péter orvos, dr. Tóth Ildikó szociológus, dr. Kolosi Béla orvos, Bondár Éva és dr. Bordás István közgazdász, dr. Ádám György jogász - adja közre elemzéseit, és vonja le következtetéseit a magyar egészségügy e speciális jelenségéről. A kötetet a Springer orvosi kiadó bocsátotta útjára, az alapját képező tanulmányokat az egészségügyi tárca kívánja hasznosítani a gyakorlati munkában.