Bevezetés

A kötelező társadalombiztosítás sok nehézséggel küzdött az eltelt 100 év alatt. A politikai, gazdasági, pénzügyi válságok, a két világháború, a forradalmak a társadalombiztosítást sem hagyták érintetlenül.
Erős hatást gyakorolt, illetve gyakorol a társadalombiztosításra hazánkban az 1980-as évek végén elkezdődött és jelenleg is tartó társadalmi- és gazdasági rendszerváltás.

Az egészségügyi ellátó rendszer az elmúlt évtizedekben súlyos válságba került, ezért létkérdés lett a mielőbbi változás. A magyar egészségügy szerkezete több lépcsőben, fokozatosan alapvetően átalakul.
Az egészségügyi reform kezdő éveként sokan az 1990. évet tartják nyilván. Az átalakulás előkészületei valójában már a 80-as évek közepén megkezdődtek és ezek az előmunkálatok kezdtek beérni 1990-re.
Az átfogó rendszerváltás idején a konzervatív kormány egészségpolitikáját a piaci viszonyokra történő áttéréshez való alkalmazkodás szándéka jellemezte. A következő években kialakultak azok a törvényi feltételek, melyek lehetővé tették a továbbhaladást (önkormányzati irányítás, biztosítási alapú teljesítmény-finanszírozás, a biztosítási törvény módosítása, stb.).
Politikai döntések tették lehetővé, s alapvetően meghatározták az elosztási rend-szer fejlesztését. A magyar egészségügy-finanszírozási rendszer reformja alapve-tően az elosztási technikák megváltoztatására koncentrál és az elmúlt évek során olyan fejlődési irányba indult el, mely a nemzetközi tendenciák progresszív irányait kívánja adaptálni.
Alapvető feladat ma már nem a rendszer megváltoztatása, hanem a már megkez-dett folyamatok korrekciója, továbbfejlesztése.

A magyarországi egészségügyi reform egyik fő iránya is az alapellátás fejlesztése, a megbetegedettek minél nagyobb számának az itt történő definitív ellátása. Ennek érdekében az utóbbi 6-7 évben jelentős erőfeszítések történtek az itt dolgozó orvosok szakmai tudásának és néhány területen számának, valamint jövedelmé-nek növelésére.  A finanszírozási rendszerben bevezetésre került a teljesítmény szerinti térítés, széles körben privatizálásra kerültek a praxisok. (2)
Az első konkrét lépésre 1992. nyarán, a háziorvosi rendszer kialakításával került sor, amelyet majdnem egy év múlva követett a járóbeteg-szakellátásban a pont-rendszer, a fekvőbetegellátásban pedig a HBCS bevezetése.
A reformnak van egy hosszú távú íve. Célja, hogy körülbelül tíz év alatt olyan elosztási rendszer alakuljon ki, illetve működjön az ágazatban, amely egyrészről biztosítja a lakosság jobb egészségügyi ellátását, másrészről pedig garantálja az Egészségbiztosítási Alap dinamikus egyensúlyát.(5)

1. A KÖTELEZŐ TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁS KIALAKULÁSA ÉS FEJLŐDÉSE

1.1. A társadalombiztosítás lényege

Társadalmi szintű, szolidaritási elvű kockázatközösség megteremtése azért, hogy a biztosítottak aktuális jövedelmi helyzetüktől függetlenül tudjanak hozzájutni a szükséges és társadalmi méretekben megengedhető mennyiségű és minőségű egészségügyi ellátásokhoz.

1.1.1. A szolidaritási elv szükségességének indoka

A lakosság személyes jövedelem-pozíciója és a személyes egészségügyi szükség-lete fordítottan arányos egymással. A gyógyítási költségek olyan mértékűek, hogy csak társadalmi méretű szolidaritási közösség képes kiátlagolására. Az egészségi állapot változása előre nem tervezhető, az egyén által csak részben befolyásolható.(10)

1.2. A társadalmi gondoskodás hosszú időre nyúlik vissza

A sorscsapásokkal sújtott, vagy attól félő ember törekvése arra, hogy védelmet találjon, nagyon régi keletű. Már az ókori államokban is igyekeztek gondoskodni a testileg és szellemileg beteg emberekről. Gyógyhelyeket és gyógyfürdőket tartott fenn az állam, a katonaság egészségi állapotának megtartására, az állami tisztségviselők részére pedig kórházakat építettek. Az aquincumi kórház épületé-nek maradványai ma is megtekinthetők hazánkban.
A polgári lakosság számára szolgáló valódi kórházak - az egészségügy történetében először - az ókori Indiában épültek, Ashóka király (Kr.e.273-232.) uralkodása idején, a buddhista vallás elterjedésének köszönhetően.(2)
A középkori államokban elsősorban az egyház gondoskodott az elesettekről, a szegényekről. Több uralkodó azzal engedte meg a papi tized szedését, hogy abból a papság köteles a betegekről gondoskodni. A szerzetes rendek kórházakat alapítottak és tartottak fenn, szeretetházakat építtettek.
Magyarországon Géza fejedelem (972-986.) és fia Szent István munkásságának eredménye az orvostudományáról híres nyugati kereszténység befogadása, elterjesztése, Bencés monostorok, apátságok épültek, ahol áldásos gyógyító tevékenység folyt. A kolostori kórházak betegápoló tevékenysége meghatározó szerepet játszott a magyarság fennmaradásában, egészségének megőrzésében, az európai kultúrához való kapcsolódásában.
 

1.3. Önsegélyezés és közös kockázatviselés kezdetei

A betegségi ellátás csírái az önsegélyezés és a közös kockázatviselés jegyében már a XIII-XIV. században kezdtek kibontakozni az egyházi, legtöbbször lakóhelyi és települési közösségekben.
A társulás tagjai önkéntes adományaiból főleg segélyt folyósítottak. Ennél fejlet-tebb forma a közös munkahelyen, vagy azonos szakmában dolgozók önsegélyező társulása. A munkakörülményekkel járó fokozottabb veszély érzete és a szolidari-tás nagyobb átérzése legelőször a bányászok önkéntes társulásához vezetett.(3)
A bányatársládák a munkaadó és munkásai önkéntes elhatározásából létesültek és önkormányzati alapon a bányalegénység kezelte. Az első bányatársláda a felvi-déki bányagróf Thurzó János bányájában alakult 1469-ben. A tagoktól levont járulékból és a bányatulajdonos hozzájárulásából fizették a segélyeket, betegség esetén a pénzbeli támogatást, az orvosi kezelést, gyógyszert, temetési segélyt. A munkaképtelen tagnak, az özvegynek és árvának rendszeres ellátást folyósítottak.
1778-tól a kincstári bányákban és magánbányákban is meg kellett szervezni a társpénztárakat.
A munkások betegség esetére szóló biztosításáról Magyarországon elsőnek az 1884. évi XVII. törvénycikk, az ipartörvény rendelkezett. A törvénycikk felkérte az ipartestületeket segélypénztárak létesítésére, de nem tette még teljeskörűen kötelezővé azok létrehozását, ezért a biztosítás csupán önkéntes elhatározáson alapult. Az ipari munkások önkéntes társuláson és a kölcsönös támogatás elvén alapuló segélyegyletek létrehozásában a céhek érdekvédelmi munkájának volt jelentős szerepe.
 

1.3.1. A társadalombiztosítás első országos szervezete

Az Általános Munkásbetegsegélyező és Rokkant Pénztár (röviden: Általános Pénztár) 1870. április 3-án alakult meg, 19 taggal. Kezdetben a Pest-Budai Munkásképző Egylet egyik alosztályaként működött, csak 1871-ben vált önállóvá. Az alapítók célja egyrészt egy olyan beteg- és rokkantsegélyező pénztár létrehozása, amelyben a munkás élethosszig van biztosítva betegség és rokkantság esetére ak-kor is, ha munkanélküli, bármilyen gyárban dolgozik, bárhol lakik az országban, másrészt a munkások maguk is képesek önállóan fenntartani és vezetni.
Bevételei a tagok befizetett járulékai voltak, az alapításkor a belügyminiszter is hozzájárult a költségekhez.
Az alacsony bérű munkások által befizetett összegekből nem tudtak eleget tenni a rokkantpénztári feladatoknak, ezért ezt a funkciót törölni kellett az alapszabályból.
Az Általános Pénztár arra törekedett, hogy minél előbb országos szervezetté váljon, ezért vidéki településeken fiókpénztárakat hoztak létre.
A több, mint 120 év alatt többször végrehajtott átszervezések ellenére az Országos Társadalombiztosítási Főigazgatóság elődjének mondható.(8)
 

1.4. Betegség esetére kötelező biztosítás

A legrégebbi társadalombiztosítási törvényekkel, intézményekkel a németek rendelkeznek. A Vilmos császári három társadalombiztosítási törvény (1883. évi ipari és kereskedelmi munkavállalók kötelező betegségi biztosításáról, 1884. évi a kötelező baleseti biztosításról, az 1889. évi az öregségi, rokkantsági kötelező biztosítás bevezetéséről) volt az előzménye azoknak a törvényeknek, amelyeket a modern államok megalkottak ezt követően. (8)
1891-ben Magyarország a földrészen harmadikként - a német és osztrák törvé-nyek után - csatlakozott a kötelező társadalombiztosítási rendszert bevezető országokhoz.
A kötelező betegbiztosítást elrendelő 1891. évi XIV. törvénycikk az ipari és gyári alkalmazottak betegség esetén való segélyezéséről rendelkezett, mely mérföldkő-nek tekinthető a társadalombiztosítás történetében. A törvény európai színvonalon szabályozta a baleset- és betegségbiztosítást egy iparosodó társadalomban. Biztosításra kötelezettek voltak az 1884. évi ipartörvény alá tartozó foglalkozások-ban dolgozók nemre, korra és állampolgárságra tekintet nélkül. Nem terjedt ki a törvény az állami intézmények, törvényhatóságok, községek és állami vállalatok alkalmazottaira, valamint a mezőgazdasági munkásokra. Önkéntesen azonban bárki csatlakozhatott, biztosíthatta magát.
A törvény szellemében működő pénztárakat önkormányzati szervek irányították, a székhelyük szerint illetékes iparhatóság felügyelte és ellenőrizte, illetőleg a belkereskedelemügyi miniszter felügyelete alatt álltak.
A pénztárak bevételi forrásai a belépésre kötelezett tagok járulékai voltak, mely-nek egyharmad részét a munkaadó volt köteles a sajátjából fedezni, kétharmad részét pedig a tag béréből vonták le.
Kiadásai: ingyenes orvosi segély  a pénztár igazgatósága által kijelölt orvos által (legfeljebb egyfolytában húsz héten át), szülési segély, gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, táppénz azon esetre, ha a betegség keresőképtelenséggel jár és három napnál hosszabb ideig tart (legfeljebb húsz héten át), temetkezési segély, gyermekágyi segély. (8)
A járulékokat csak a pénztár tagjainak segélyezésére, tartalékalap gyűjtésére és fenntartására, esetleg pénzügyi szövetségi tartalékalaphoz való hozzájárulásra, a pénztár kezelési költségeinek fedezetére lehet felhasználni.
A járulékhátralékok közigazgatási úton, adók módján voltak behajthatók törvényi felhatalmazás alapján.
Az állam nem támogatta a pénztárak működését.
A két világháború között fejlett népegészségügyi rendszer alakult ki.
Az 1927. évi XXI. tv. megújította a kötelező betegségbiztosítási rendelkezéseket, megalkotta a balesetbiztosítási szabályokat és állami felügyelet alá vonta a társa-dalombiztosítást. A betegségi és baleseti biztosítási ellátást a törvény az Országos Munkásbiztosító Intézet feladatává tette, amely ezt a feladatot központi,- helyi szervei, kerületi- és vállalati pénztárak útján látta el.
A törvény lerakta az állami szociális és egészségügyi gondoskodás alapjait. Egy olyan modern szervezetet hozott létre, amely az akkori Kelet-Közép Európában egyedi volt.
A következő évtizedekben sorra születtek meg azok a törvények, melyek az egyes társadalombiztosítási ellátásokra, illetve a társadalom egyes rétegeire vonatkozó szabályozást tartalmazták.
 

1948. után a szocialista rendszer általános elvének és gyakorlatának megfelelően megszűntek a piaci és pluralista elemek az egészségügyben.
A biztosítók, kasszák vagyonát államosították, illetve szakszervezeti vagyonba olvasztották be.
A széttagolt társadalombiztosítási intézmények egyesítése 1950-ben valósult meg. Az állam ekkor az egységes társadalombiztosítás irányítását a Szakszervezetek Országos Tanácsára bízta.
Az egészségügyben kialakult a bázisfinanszírozás alapú centrális intézmény-rendszer. Az állami népegészségügyi szolgálat ellátása először alapvetően a mun-kások és állami alkalmazottak ellátására szerveződött, majd a mezőgazdaság kollektivizálása és a kisipar elsorvasztása után az egészségügyi ellátás állampolgári joggá vált.

A társadalombiztosítás átfogó szabályozására a ma is hatályban lévő, sokszor módosított 1975. évi II. törvény megalkotásával került sor. A szabályozás célja a társadalombiztosítási rendszer egységes elvek alapján történő rendezése, korszerűsítése, egyszerűsítése, fejlesztése volt. (12)
1984. július 1-vel hatályba lépett törvényerejű rendelet a társadalombiztosítási ellátást állami feladattá minősítette, amit állami szervek a társadalombiztosítási tanácsok együttműködésével végeztek. Az ellátásokat a költségvetés finanszírozta.
A társadalombiztosításba befizetett járulékokat „összevonva” kezelték, azaz nem volt meghatározva, hogy ebből mennyi a nyugdíj és mennyi az egészségügyi ágazat részaránya. Mivel a nyugdíjak kifizetését és azok szintjét törvények, az egészségügyi költségeket pedig minden objektív alapot nélkülöző „alku” alapján határozták meg, így a társadalombiztosításon belül az egészségügy pozíciója fokozatosan romlott. (6)
Egyre inkább napirendre került a társadalombiztosítás átalakításának, megrefor-málásának kérdése, melynek új finanszírozási megoldásokat is magával kellett hoznia.
1992. évben az egészségügyi ellátások igénybevételét biztosítási jogviszonyhoz kötötték, vagyis megszűnt az állampolgári jogon járó teljeskörű igénybevétel lehetősége.

2. AZ EGÉSZSÉGÜGY - FINANSZÍROZÁS ALAPPROBLÉMÁJA

Az egészségügy-finanszírozás alapproblémája összetett kérdés. A társadalom-biztosítási reform minden elemének, így az egészségbiztosítás reformjának is van pénzügyi összefüggése, vagy konzekvenciája, amelyekre figyelemmel kell kialakítani az új típusú finanszírozási rendszert.
„A finanszírozási rendszernek kell ösztönzőket tartalmaznia ahhoz, hogy az egészségügyi ellátás a lakosság igényeihez igazodjon”. (14)
A finanszírozás fogalmát - mely klasszikus közgazdasági értelmezés szerint forráskihelyezést jelent - az egészségügyben a pénzellátás rendszerével azonosítják. (10)
 

2.1. Egészségügy-finanszírozás reform előtti jellemzői

Adókból, vagy járuléknak nevezett címkézett adókból fenntartott, centralizált egészségügyi szolgálat, központi forrásból, a költségvetésből táplálkozik különö-sebb rendező elv nélkül. A szervezet nemcsak  gyógyító, hanem egyéb népegészségügyi feladatokat is ellát.
A rendszer előnye, hogy viszonylag kevés adminisztrációval jár, mivel nem kell nyilvántartás, ellenőrzés, mert mindenki ellátásra jogosult, akár fizet járulékot, akár nem.
Egyszerű a tervezés és finanszírozás, mert csak a bázisirányzatokat kellett meg-növelni és az előirányzat arányos részét folyósítani. Ez a módszer látszólag véd a költségrobbanás ellen, de valójában csak elodázza azt, ami a színvonal lényeges romlással jár. A felülről irányított betegellátás miatt egyszerűbb a prevenciós programok, szűrések, gondozások megszervezése, tervezése, ellenőrzése. (13)
A rendszer hátránya: piaci viszonyok hiányában a rendszer pazarló, mert nincs beépített érdekeltség, a megtakarítás csak a bázisirányzat csökkentésével kivitelezhető, ami nem lehetséges. A fejlesztések véletlenek, nem a reális igényeken alapulnak, a személyes kapcsolat a döntő, az alku-mechanizmus működik. Mindez a betegnek sem kedvező, hiszen az intézmény az előirányzatot akkor is megkapja, ha kevés beteg elhúzott idejű gyógyítását látja el, minimális munkával és költséggel, mindez mellett zsúfoltságra hivatkozva többletelőirányzatot kér.
Egy bő kapacitású, romlott, újrastruktúrájú, túlzottan igénybevett bázisalapú kapacitásfinanszírozási rendszerben alulfinanszírozott egészségügyet örököltünk, amelyben az érdekeltségi rendszert a paraszolvencia jelentette.
 

2.2. Az egészségügyi ellátás alapproblémája

„A legújabb kor problémái között jelentőségében a szociális problémák a legnagyobbak.” - fogalmazta meg dr. Hargitai Sándor az egészségbiztosítás hazai rendszerének kialakításáról írt jegyzetében. (7)
A gazdaság növekedése - a kialakult hozzáférési egyenlőség mellett - nem képes fedezni az egészségügy műszaki-, tudományos fejlődésének költségeit, ennek oka: míg a tudomány és a technika fejlődése exponenciális, a gazdaságé jó esetben is csak lineáris. Ennek következménye, hogy a technikailag lehetséges egészségügyi ellátás nem egyenlő a gazdaságilag megengedhetővel. (11)
 

2.2.1. Az egészségügyi fogyasztás specifikumai

- A globális szükséglet mértéke társadalmi szinten objektíven nem határozható  meg,
- a szükségletet a szolgáltatást nyújtó határozza meg,
- a konkrét szükségletet a fogyasztó (beteg) nem tudja megítélni, ellenőrizni,
- a fogyasztás nem racionális.

2.2.2. Az egészségbiztosítási ágazat kialakulása óta egyre mélyülő fi-nanszírozási feszültségekkel küzd

2.2.2.1. Csökkenő GDP mellett az egészségügyre fordítható eszközök aránya az ország gazdasági fejlettségi szintjének megfelelő, mérsékelten meg is haladja azt, de az egy főre jutó értéke alacsony.

2.2.2.2. Csökkenő reálbérek, romló járulékfizetési fegyelem mellett csökkenő reálértékű bevételekkel lehetett és lehet számolni.

2.2.2.3. Dinamikus a kiadások növekedése, a biztosítottaknak egyre romlik az egészségi állapota, a technológiák és terápiák költségrobbanása zajlik, amit tetéz a rendszer működésének rossz hatékonysága. (21)

Költségemelkedés okai:
- Az egészségügy fogyasztói árindexe az átlagosnál gyorsabban nőtt, azaz az általános inflációt meghaladó forrásbővülés nem fedezi az egészségügy fajlagos költségnövekedését.
- Az egészségi állapot romlása az egészségügyi szolgáltatások fokozott igénybevételéhez vezet.
- A lakosság elöregedése növeli az egészségügyi szolgáltatások iránti szükségletet.
- A korszerű eszközök, eljárások, gyógyszerek elterjedése szintén költségemelkedéssel jár.
- A piaci viszonyok hiánya.
A költségeknek az ország teljesítőképességét meghaladó növekedése bizonyos önkorlátozást tesz szükségessé mindenki számára. Ez nem az ellátás szűkítését kell hogy jelentse, hanem bizonyos racionális korlátozást, (pl. gyógyszerírás szigorítása, beutalási rend betartása, stb.) a pazarlás megszüntetését.

2.2.2.4. „Az ország régiói között döbbenetes az ellátásban az aránytalanság. A túlméretezett ellátórendszer a finanszírozásban gondot okoz”. (14)
A reform előtti évtizedek fejlesztési politikájának következményeként olyan többletkapacitások jöttek létre, amelyek működésének feltételei hiányoznak, területi elhelyezkedésük pedig eltér a szükséglettől.
A centralizált magyar egészségügyben háttérbe szorultak olyan kérdések, mint gazdaságosság, célszerűség, hatékonyság. Törvényi szabályozáson alapult a teljeskörű, ingyenes és magas színvonalú ellátás, amely állampolgári jogon min-denkit egyaránt megilletett.
A gyakorlatban viszont lehetetlen volt ezen elvek megvalósítása. A három elvből egyszerre mindig csak kettő teljesült:
- ha az ellátás magas színvonalú volt és ingyenes, az nem volt mindenki számára hozzáférhető  (pl. pártkórházak),
- ha ingyenes és teljeskörű, akkor nem volt magas színvonalú (pl. SZTK-rendelők),
- ha teljeskörű és magas színvonalú, akkor pedig nem ingyenes (pl. magánpraxis, paraszolvencia).
Az egészségügy gazdálkodásából hiányzott az érdekeltségi elem.

2.2.2.5. Az igények és szolgáltatások minősége közötti különbség egyre nő.

2.2.2.6. A pénzügyi helyzet feszültségeit sajátos felfogásbeli torzulások, káros gyakorlatok is terhelik. Miközben általános társadalmi igény a színvonalas, térítésmentes ellátás, az elvárható szintű szolgáltatás teljesítéséhez is paraszolvencia kapcsolódik, ami egy sajátos egyéni érdekeltséget működtet.

http://alpha.dfmk.hu/~szabot/polvax/981besze.htm